حمایت بیمه سلامت از ۸۲ هزار البرزی در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج
علیرضا اصغرزاده، مدیرکل بیمه سلامت استان البرز:
حمایت بیمه سلامت از ۸۲ هزار البرزی در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج
مدیرکل بیمه سلامت استان البرز با تشریح آخرین وضعیت پوشش بیمه‌ای در استان، از حمایت بیمه‌ای ۸۲ هزار نفر در صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج خبر داد و گفت: توسعه برنامه پزشک خانواده در ساوجبلاغ، تقویت اقدامات پیشگیرانه و کاهش خدمات درمانی غیرضروری، از مهم‌ترین برنامه‌های بیمه سلامت برای حمایت از مردم و کنترل هزینه‌های نظام درمان است.
وی با اشاره به جمعیت نزدیک به سه میلیون نفری استان البرز افزود: حدود یک میلیون نفر از شهروندان استان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و ترکیب بیمه‌شدگان در شهرستان‌های مختلف، متناسب با شرایط جمعیتی و نوع اشتغال و سکونت آنان متفاوت است.
پوشش یک میلیون نفر در قالب صندوق‌های بیمه‌ای
مدیرکل بیمه سلامت استان البرز با تشریح ترکیب جمعیتی بیمه‌شدگان گفت: از مجموع افراد تحت پوشش، حدود ۷۰۹ هزار نفر از بیمه‌شدگان در گروه بیمه سلامت همگانی قرار دارند، شمار بیمه‌شدگان کارکنان دولت حدود ۱۰۰ هزار نفر و تعداد افراد تحت پوشش صندوق سایر اقشار نیز حدود ۴۶ هزار نفر است. همچنین نزدیک به ۵۶ هزار نفر از جمعیت استان در قالب صندوق بیمه روستاییان از خدمات بیمه سلامت استفاده می‌کنند.
اصغرزاده با اشاره به تمرکز جمعیتی شهرستان کرج خاطرنشان کرد: به دلیل جمعیت بیشتر این شهرستان، بخش قابل‌توجهی از بیمه‌شدگان استان در کرج سکونت دارند.
وی با بیان اینکه پوشش بیمه‌ای گروه‌های مختلف اجتماعی از جمله اتباع خارجی واجد شرایط، ایثارگران، مددجویان بهزیستی و کمیته امداد، زندانیان و خانواده‌های آنان و طلاب و روحانیون را نیز شامل می‌شود، افزود: بیمه سلامت تلاش می‌کند با اجرای ضوابط و مقررات مربوط، زمینه دسترسی گروه‌های هدف به خدمات بیمه‌ای را فراهم کند.
مدیرکل بیمه سلامت البرز همچنین با اشاره به سازوکار پوشش بیمه‌ای بر مبنای دهک‌های درآمدی اظهار کرد: افراد دهک‌های یک تا پنج، مطابق ضوابط مربوط، از پوشش رایگان بیمه سلامت برخوردار می‌شوند و برای دهک‌های شش تا ۱۰ نیز سهم پرداختی بر اساس مقررات تعیین‌شده محاسبه می‌شود.
افزایش پوشش بیماران خاص و صعب‌العلاج از پنج به ۱۳۳ گروه بیماری
اصغرزاده، توسعه حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج را از اقدامات مهم بیمه سلامت دانست و گفت: در گذشته، حمایت‌های این بخش پنج گروه بیماری از جمله هموفیلی، دیالیز، ام‌اس و بیماران نیازمند پیوند کلیه را دربر می‌گرفت و حدود دو هزار و ۶۰۰ نفر در این چارچوب تحت پوشش بودند؛ اما با گسترش دامنه حمایت‌ها، شمار گروه‌های بیماری مشمول به ۱۳۳ گروه رسیده و تعداد افراد تحت پوشش در استان البرز به حدود ۸۲ هزار نفر افزایش یافته است.
وی با اشاره به بیماری‌های شایع در میان افراد تحت پوشش این صندوق افزود: دیابت نوع دو، سرطان‌ها، پرفشاری خون، بیماری‌های کلیوی و نیازهای مرتبط با دیالیز، بیماری‌های قلبی و سکته‌های مغزی از جمله مواردی هستند که در میان بیماران مشمول حمایت‌های این صندوق دیده می‌شوند.
مدیرکل بیمه سلامت استان البرز ادامه داد: حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، به دلیل طولانی‌بودن روند درمان و هزینه‌های بالای دارو، تجهیزات و خدمات تخصصی، اهمیت ویژه‌ای دارد. برآورد هزینه‌های اختصاص‌یافته به این گروه از بیماران در استان طی سال جاری، حدود ۸۶۴ میلیارد تومان است؛ رقمی که ابعاد نیاز درمانی این جمعیت و ضرورت تداوم حمایت‌های بیمه‌ای را نشان می‌دهد.
وی تأکید کرد: گسترش پوشش بیمه‌ای این بیماران، اقدامی در راستای کاهش دغدغه خانواده‌ها و تسهیل دسترسی آنان به خدمات درمانی موردنیاز است.
رشد هزینه‌های درمان؛ ضرورت اصلاح الگوی مراجعه و تجویز
اصغرزاده با اشاره به افزایش هزینه‌های خدمات درمانی بیان کرد: هزینه‌های بستری، خدمات سرپایی و خدمات اورژانسی در مقایسه با سال گذشته رشد قابل‌توجهی داشته است؛ به‌گونه‌ای که بر اساس آمار ارائه‌شده، هزینه‌های بستری حدود ۱۰۷ درصد، خدمات سرپایی حدود ۳۷ درصد و خدمات مرتبط با اورژانس و بستری موقت حدود ۱۱۲ درصد افزایش یافته است.
وی یکی از عوامل اثرگذار بر افزایش هزینه‌های بستری را تأخیر برخی بیماران در مراجعه به پزشک عنوان کرد و افزود: گاهی افراد به دلیل بی‌توجهی به علائم بیماری یا به تعویق انداختن درمان، زمانی به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند که بیماری پیشرفت کرده و نیاز به بستری یا مداخلات درمانی پرهزینه‌تر ایجاد شده است.
مدیرکل بیمه سلامت البرز با تأکید بر ضرورت تقویت فرهنگ مراجعه به‌موقع به پزشک گفت: تشخیص زودهنگام، پیگیری درمان و توجه به توصیه‌های پزشکی می‌تواند از تشدید بیماری‌ها جلوگیری کند و در کنار حفظ سلامت مردم، هزینه‌های تحمیل‌شده به خانواده‌ها و نظام سلامت را کاهش دهد.
وی همچنین بر ضرورت منطقی‌سازی تجویز دارو، آزمایش و تصویربرداری تأکید کرد و افزود: ارائه خدمات تشخیصی و درمانی باید بر اساس نیاز واقعی بیمار و پروتکل‌های علمی انجام شود. درخواست آزمایش‌های تکراری، تصویربرداری‌های غیرضروری یا مصرف بی‌رویه داروها نه‌تنها هزینه‌های درمان را افزایش می‌دهد، بلکه ممکن است بیمار را در معرض عوارض قابل پیشگیری قرار دهد.
پیشگیری؛ راهبرد اصلی برای ارتقای سلامت جامعه
اصغرزاده با تشریح اهمیت پیشگیری در نظام سلامت اظهار کرد: پیشگیری باید به یکی از محورهای اصلی برنامه‌ریزی در حوزه سلامت تبدیل شود؛ زیرا بسیاری از بیماری‌ها با اصلاح سبک زندگی، تغذیه مناسب، فعالیت بدنی، پرهیز از دخانیات و انجام مراقبت‌های ضروری قابل پیشگیری یا کنترل هستند.
وی افزود: پیشگیری در سطوح مختلف دنبال می‌شود؛ از جلوگیری از شکل‌گیری عوامل خطر و انجام واکسیناسیون گرفته تا تشخیص زودهنگام بیماری‌ها از طریق غربالگری و کنترل عوارض و ناتوانی‌های ناشی از بیماری‌ها با استفاده از درمان و توانبخشی.
مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به اهمیت پیشگیری سطح چهارم، این رویکرد را ناظر بر جلوگیری از مداخلات پزشکی غیرضروری و کاهش آسیب‌های ناشی از تشخیص، آزمایش، دارو یا درمان بیش از نیاز واقعی بیمار دانست.
وی توضیح داد: گاهی انجام اقدامات تشخیصی و درمانی بیش از حد نیاز، به‌جای کمک به بیمار، زمینه بروز عوارض جدید و تحمیل هزینه‌های مضاعف را فراهم می‌کند. ازاین‌رو، هم پزشکان باید در تجویز خدمات به شواهد علمی و دستورالعمل‌های معتبر توجه کنند و هم مردم با اعتماد به نظر تخصصی پزشک، از درخواست خدمات غیرضروری خودداری کنند.
اصغرزاده خاطرنشان کرد: کاهش مصرف غیرمنطقی آنتی‌بیوتیک‌ها، پرهیز از تجویز هم‌زمان و غیرضروری برخی داروها، کاهش آزمایش‌های تکراری و مدیریت درخواست‌های غیرضروری تصویربرداری، از جمله اقداماتی است که می‌تواند به ارتقای کیفیت درمان و استفاده بهینه از منابع بیمه‌ای کمک کند.
هدف‌گذاری برای کاهش خدمات غیرضروری و هزینه‌های درمان
وی با اشاره به برنامه‌های اجرایی بیمه سلامت در استان گفت: در چارچوب برنامه‌های پیشگیری سطح چهارم، کاهش تجویزهای غیرضروری دارویی، آزمایشگاهی و تصویربرداری و مدیریت هزینه‌های بستری در دستور کار قرار گرفته است.
به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان البرز، بر اساس توافق‌های انجام‌شده با مجموعه‌های مرتبط در حوزه سلامت، برای کاهش میانگین اقلام دارویی، آزمایشگاهی و تصویربرداری نسبت به سال ۱۴۰۴ هدف‌گذاری شده است. همچنین کاهش تجویزهای غیرضروری آنتی‌بیوتیک، کورتون، سرم و برخی فرآورده‌های تخصصی و کنترل هزینه‌های بستری در مراکز دولتی از دیگر محورهای این برنامه به شمار می‌رود.
اصغرزاده با اشاره به برنامه‌های آموزشی و مشارکتی بیمه سلامت افزود: برای تحقق این اهداف، همکاری پزشکان، مدیران محله‌ها و شهروندان ضروری است. در همین راستا، آموزش‌های مرتبط با پیشگیری و اصلاح الگوی مصرف خدمات درمانی آغاز شده و نخستین نشست با مدیران محله‌های شهرستان فردیس برگزار شده است.
وی ادامه داد: این برنامه‌ها به‌تدریج در دیگر شهرستان‌های استان نیز دنبال خواهد شد تا آگاهی عمومی درباره پیشگیری از بیماری‌ها، استفاده صحیح از خدمات بیمه‌ای و ضرورت برخورداری افراد فاقد بیمه از پوشش درمانی افزایش یابد.
مدیرکل بیمه سلامت استان البرز در بخش دیگری از سخنان خود از انتخاب شهرستان ساوجبلاغ برای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شهری خبر داد و گفت: در چارچوب این برنامه، حدود ۲۴۴ هزار نفر از جمعیت ساوجبلاغ در ساختار پزشک خانواده تعریف می‌شوند و هر فرد بر اساس سازوکار اجرایی طرح، به پزشک خانواده خود متصل خواهد شد.
وی افزود: اجرای صحیح این برنامه می‌تواند ضمن سامان‌دهی مسیر مراجعه بیماران، از مراجعات غیرضروری به سطوح تخصصی درمان جلوگیری کند و به مدیریت هزینه‌های خانوارها و نظام سلامت کمک کند.
اصغرزاده با اشاره به شرایط بیماران خاص و صعب‌العلاج خاطرنشان کرد: بیماران مشمول گروه‌های خاص، نادر و صعب‌العلاج و همچنین افراد تحت پوشش خدمات مرتبط با ناباروری، مطابق ضوابط پیش‌بینی‌شده از سازوکارهای ویژه برخوردار خواهند بود و نشان‌دار شدن آنان، امکان بهره‌مندی از خدمات تخصصی را تسهیل می‌کند.
گسترش دسترسی به خدمات و تقویت همکاری‌های محلی
وی در ادامه به نقش دفاتر پیشخوان دولت در ارائه خدمات بیمه‌ای اشاره کرد و گفت: ۱۴ دفتر پیشخوان در استان به‌عنوان بخشی از ظرفیت اجرایی و نظارتی، با بیمه سلامت همکاری می‌کنند و در تسهیل امور بیمه‌شدگان نقش دارند.
مدیرکل بیمه سلامت استان البرز همچنین با اشاره به عملکرد درآمدی این مجموعه اظهار کرد: میزان وصول درآمدهای پیش‌بینی‌شده در سال مورد اشاره، حدود ۹۷ درصد اعلام شده است؛ به‌طوری‌که از رقم تقریبی ۳۷۱ میلیارد تومان درآمد قابل وصول، نزدیک به ۳۵۹ میلیارد تومان محقق شده است.
وی در عین حال تأکید کرد: هزینه‌های ارائه خدمات درمانی، به‌ویژه در بخش بستری و حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، بسیار گسترده است و مقایسه درآمدهای وصول‌شده با تعهدات و مصارف حوزه درمان، ضرورت مدیریت دقیق منابع و توسعه راهکارهای پیشگیرانه را بیش از پیش آشکار می‌کند.
اصغرزاده در پایان ابراز امیدواری کرد با همراهی مردم، پزشکان، مدیران محلی و مجموعه‌های فعال در حوزه سلامت، برنامه‌های پیشگیرانه و اصلاح الگوی تجویز با جدیت بیشتری اجرا شود و نتیجه این اقدامات در قالب ارتقای سلامت عمومی، دسترسی بهتر به خدمات درمانی و کاهش هزینه‌های تحمیل‌شده به خانواده‌های البرزی نمایان شود.
